Aviação: Cenipa aponta falhas e cultura na queda da Voepass Relatório final aponta 19 fatores contribuintes, incluindo problemas de manutenção, falhas no sistema de degelo e cultura organizacional que desestimulava o registro de ocorrências

24 de julho de 2026 – O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou, nesta quinta-feira (23), o relatório final sobre a queda da aeronave ATR 72-212A da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP). O documento conclui que o acidente foi resultado da combinação de 19 fatores contribuintes, envolvendo falhas técnicas, manutenção inadequada, decisões operacionais e problemas relacionados à cultura organizacional da empresa.

A aeronave fazia o trajeto entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP) quando perdeu sustentação e caiu, provocando a morte das 62 pessoas a bordo, entre passageiros e tripulantes.

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Cultura organizacional agravou riscos

Segundo o Cenipa, um dos principais fatores identificados foi a cultura organizacional da empresa, marcada pela normalização de desvios operacionais e pela ausência de registros formais de falhas observadas durante voos anteriores.

A investigação revelou que diferentes tripulações identificaram problemas no sistema responsável pelo degelo da aeronave em voos anteriores, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo.

“Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, afirmou o investigador encarregado do Cenipa, tenente-coronel Fróes.

O chefe do Cenipa, brigadeiro do ar Avellar, reforçou que esse aspecto teve papel determinante no acidente.

“O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, declarou.

Manutenção apresentou fragilidades

As investigações também identificaram diversas falhas nas atividades de manutenção da Voepass.

De acordo com o relatório, mecânicos relataram que componentes com defeitos eram retirados de uma aeronave e instalados em outra, que posteriormente era liberada para operar.

Embora a empresa tenha informado, na época do acidente, que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e estava apta para o voo, o Cenipa concluiu que diversos procedimentos não atendiam aos requisitos de segurança operacional.

Sistema de degelo falhou durante o voo

O relatório mostra que, durante o voo entre Cascavel e Guarulhos, o sistema emitiu diversos alertas sobre acúmulo de gelo nas asas e na fuselagem.

Ao todo, foram oito avisos indicando perda de velocidade provocada pelo aumento do peso devido ao gelo.

O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falhas e acabou sendo desligado pela tripulação.

Segundo o Cenipa, o procedimento correto seria reiniciar o sistema. Persistindo a falha, a aeronave deveria descer para níveis de voo com temperaturas menos severas, medida que não foi adotada.

Além disso, a investigação constatou que a aeronave apresentava problemas nos limpadores de para-brisa, condição que restringia sua operação apenas em situações sem chuva prevista.

Pilotos enfrentaram excesso de informações

A análise das gravações da cabine mostrou que piloto e copiloto discutiam constantemente os alertas emitidos pelo sistema.

Em determinado momento, o copiloto lembrou o comandante de acionar novamente o sistema de degelo, que permanecia desligado. Minutos antes do acidente, ele também comentou que havia “bastante gelo” acumulado na aeronave.

Na fase de aproximação para Guarulhos, a tripulação precisou administrar simultaneamente os procedimentos de descida, as falhas técnicas, os alertas constantes do sistema e as comunicações com a torre de controle.

“O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas”, explicou o tenente-coronel Fróes.

Segundo o Cenipa, a combinação entre acúmulo de gelo, falhas no sistema de degelo, demora na reação da tripulação e outros fatores levou a aeronave à perda gradual de controle, culminando na entrada em parafuso e no impacto contra o solo.

Cenipa analisou 15 mil voos da empresa

Durante a investigação, o Cenipa analisou aproximadamente 15 mil voos realizados pela Voepass.

Desse total, 1.674 apresentaram algum tipo de alerta relacionado à degradação de desempenho da aeronave. Em um desses voos, houve perda momentânea de controle, ocorrência que deveria ter sido comunicada ao órgão, mas nunca foi oficialmente reportada.

As conclusões reforçam a importância do cumprimento rigoroso dos protocolos de manutenção, da comunicação transparente entre tripulações e da adoção de uma cultura de segurança capaz de prevenir acidentes semelhantes.

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