Opinião: Judicialização da Saúde e os impactos para as operadoras Por Paulo Victor Carvalho do Espírito Santo, Especialista em Saúde Suplementar na Nelson Wilians Advogados

31 de agosto de 2025 – A judicialização da saúde deixou de ser exceção e tornou-se uma realidade que impacta diretamente o fluxo financeiro das operadoras. Segundo o CNJ, ações judiciais cresceram 16%, passando de 295.920 em 2022 para 344.211 em 2023, e já superaram 345 mil entre janeiro e novembro de 2024. Grande parte das demandas envolve negativas de cobertura, reajustes contratuais e terapias fora do Rol da ANS. Liminares concedidas sob pena de multa diária geram custos imprevistos, comprometendo o cálculo atuarial.

Além dos custos diretos, que alcançaram R$ 5,5 bilhões em 2023, depósitos judiciais chegaram a R$ 2,67 bilhões até setembro de 2024, reduzindo liquidez e elevando o risco de intervenção da ANS. Embora as operadoras tenham registrado lucro líquido agregado de R$ 8,7 bilhões até o terceiro trimestre de 2024, decisões desfavoráveis podem rapidamente reverter esse cenário, somando-se multas de até R$ 1 milhão por infração e possíveis regimes especiais de direção fiscal.

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Jurisprudencialmente, o STF estabeleceu parâmetros importantes nos Temas 6 (RE 566471) e 1234 (RE 1.366.243), limitando o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS e concentrando essas ações contra a União, destacando o papel técnico da Anvisa e Ministério da Saúde. Operadoras devem atuar como amicus curiae para preservar o equilíbrio contratual.

Para gestão estratégica, recomenda-se revisar contratos conforme RN 465/2021, esclarecendo limites de cobertura e reajustes; criar comitê técnico-jurídico multidisciplinar para avaliações fundamentadas; incentivar mediação pré-judicial para reduzir custos; segregar provisões específicas e monitorar sinistralidade extraordinária; além de participar ativamente dos leading cases.

Nesse contexto estrutural, o departamento jurídico passa a ter papel estratégico na sustentabilidade econômica das operadoras e na promoção de um sistema mais previsível e seguro para todos os envolvidos.

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Paulo Victor Carvalho do Espírito Santo é especialista em Saúde Suplementar na Nelson Wilians Advogados

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