Opinião Fraudes e ineficiências: como manter o foco em meio à turbulência do setor da Saúde? Por Pedro Barra é gerente sênior de performance empresarial da Protiviti

Os rumos da Saúde têm sido amplamente discutidos este ano. Não à toa, pois os principais indicadores de sustentabilidade do setor não são animadores. Olhando pelo lado dos hospitais, o Ebitda (Lucros antes de juros, impostos, depreciação e amortização) consolidado dos hospitais associados à Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados) mostra uma tendência de queda ano após ano, mesmo isolando-se o efeito da pandemia.

Já em relação às operadoras, os indicadores da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mostram que houve um período de fartura de resultado durante a pandemia, seguido de uma sequência de períodos de resultados muito negativos, na casa dos bilhões, desde o final de 2021 até o momento. Isso gera uma pressão ainda maior das operadoras sobre os hospitais, em especial nos momentos de negociação de tabelas de remuneração e de glosas, que se referem às recusas de pagamento pelas operadoras de itens lançados nas contas hospitalares.

Visto que, pelo lado do aumento de receitas, as operadoras têm limitadores mais difíceis de serem pressionados, é necessário renegociar os valores dos planos com as empresas, já que os reajustes para pessoas físicas ficam sujeitos ao teto de reajuste da ANS.

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Além disso, pairam incertezas jurídicas e regulatórias dos dois lados. Piso da enfermagem, rol da ANS e mudanças na Lei de Planos de Saúde, entre outras. Para baixar a pressão e garantir sustentabilidade ao sistema, é necessário que haja mudanças profundas, ou seja, estruturais.

Fora da esfera jurídica e regulatória, a principal delas, certamente, é o avanço da remuneração baseada em valor. Porém, apesar de já haver casos reais em aplicação e com resultados muito positivos, ainda há muito receio e burocracia por parte de hospitais e operadoras para a efetivação destas mudanças de maneira mais ampla. Isso torna o processo de evolução muito lento e arrasta o modelo baseado em produção (fee-for-service) com todos os seus vícios e conflitos de interesses.

Diante deste cenário, simplesmente esperar pela efetivação de grandes mudanças não é uma opção. Trabalhar assuntos que estão dentro de casa, diretamente ao alcance, deve ser algo colocado como prioritário, pois pode ser a chave para a sobrevivência do negócio. E a estratégia precisa estar alinhada a isso, priorizando o pilar de eficiência operacional.

Para ajudar na manutenção do foco em meio à turbulência, há dois aspectos de maior relevância. Do lado das operadoras, o aumento das fraudes ano após ano, em cifras milionárias, que envolvem tanto as mais conhecidas, relacionadas a abusos por parte de beneficiários e prestadores legítimos, como também as relacionadas a esquemas e quadrilhas cada dia mais criativas. É necessário “subir o muro” contra os fraudadores, aplicando processos robustos de diligência na admissão e de análise de reembolso.

Já do lado dos hospitais, o aumento de glosas e prazos de recebimento são os principais alvos. Falhas na gestão sobre as glosas, dificuldades na manutenção dos cadastros, morosidade no fluxo das contas para faturamento são alguns exemplos. A orientação é incrementar a eficiência e a interação entre os times do ciclo da receita.

A boa notícia é que há diversas tecnologias e ferramentas disponíveis no mercado para atacar estes dois grandes problemas. O desafio torna-se a escolha das ferramentas mais adequadas às necessidades de cada organização e o ajuste dos processos internos para atingir os resultados.

Sobre a Protiviti

A Protiviti é uma empresa global, com 85 escritórios em 25 países, e mais de 7.000 profissionais que atendem a 60% das empresas da FORTUNE 1000®. Reconhecida como Great Place To Work e com faturamento anual superior a USD 1,5 bilhão, atua por meio de uma rede de subsidiárias e firmas-membro independentes. No Brasil ela é representada pela ICTS, uma empresa brasileira de consultoria empresarial que combina a ampla experiência e serviços especializados em gestão de riscos, compliance, ESG, cybersecurity, privacidade, auditoria interna e investigação empresarial.

A união de deep expertise, com a capacidade de transformação e excelência na execução, proporciona aos nossos clientes soluções que endereçam os principais riscos, problemas e desafios de negócio, protegendo e maximizando o valor das organizações.

Reconhecidos com o selo Pró-Ética desde 2015, contamos no Brasil com cerca de 200 profissionais e servimos a mais de 1.000 clientes, incluindo 58% dos 200 maiores grupos empresariais do Brasil¹, a partir dos nossos escritórios em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Barueri.

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